HPV-DNA E VACCINI HPV

Le maggiori organizzazioni mondiali riconoscono che le neoplasie maligne della cervice uterina hanno origine virale. I virus implicati nella carcinogenesi cervicale  sono i papillomavirus. La loro presenza nei carcinomi del collo dell'utero è pari al 99,7% (Walbbomers et al 1999). In considerazione che il DNA virale è praticamente presente in tutti i carcinomi del collo dell'utero, risulta evidente che la rivelazione della infezione da Papillomavirus, in fase precoce, ha un valore prognostico e predittivo.

Da questo razionale nasce l'importanza di riconoscere la presenza del DNA virale nel basso tratto genitale sia femminile che maschile ( anche per l'uomo valgono le stesse regole). La  conoscenza della presenza del DNA virale non deve però essere fonte di apprensione, ma deve considerarsi uno strumento diagnostico utile per la prevenzione in quanto , in base alle attuali conoscenze, il cancro cervicale è una patologia assolutamente prevedibile e prevenibile se si identificano i suoi fattori di rischio e precursori e si trattano in tempo.

Il  pap test convenzionale ha notevolmente ridotto la mortalità del cancro cervicale, ma questa metodica risente dei limiti legati alla percentuale di inadeguatezza in quanto responsabile di una significativa percentuale di falsi negativi ineliminabili e che , negli screening con le metodiche tradizionali, può raggiungere il 10%( ESADIE anno 7 n.19 sett.2004 pag 44 ). Le carenze metodologiche dell'esame citologico possono generare falsi negativi percentualmente maggiori nelle forme preinvasive,dove il ruolo preventivo è importantissimo, rispetto alle forma invasive. Il test dell'HPV è invece risultato molto più sensibile, sia per le lesioni citologiche di basso che di alto grado con una percentuale di falsi negativi di gran lunga più inferiori rispetto alla citologia.

La diffusione nella popolazione delle infezioni da HPV è fortemente legata all'età. Si è accertato che questa infezione è largamente diffusa nelle fasce di età più giovani, dove la malattia ha fortunatamente un carattere transitorio. La percentuale di infezione da HPV ad alto rischio ha i suoi picchi (20-25%) fra i 20 ed i 24 anni, mentre nelle donne di età superiore si riscontra solo nel 4-5% dei casi.  Questo significa che gran parte della popolazione supera naturalmente la infezione senza conseguenze.  E' ormai assodato che solo la infezione persistente porta alla integrazione del codice genetico virale con il codice genetico della cellula infetta. Questo avvenimento ha come conseguenza una alterazione nella crescita cellulare che determina la nascita di cloni cellulari anomali che persistendo accumulano anomalie sempre più importanti tanto da generare cellule tumorali. Queste conoscenze biologiche e statistiche ci permettono di capire come una infezione da HPV ad alto rischio ha un significato prognostico peggiore se presente in donne di età superiore ai 30 anni rispetto alle fascie di età inferiori; si è, infatti,  visto che la presenza del virus pertanto decresce con l'età, ma la sua persistenza determina un fattore di rischio elevatissimo per coloro in cui l'infezione permane. Le donne con infezione persistente da HPV ad alto rischio presentano un rischio oltre 300 volte superiore di sviluppare un CIN (neoplasia intraepiteliale cervicale) rispetto a donne che risultano negative. Da queste osservazioni nasce la proposta di eseguire il test dell'HPV negli screening insieme al pap test nelle donne oltre i 30 anni. Questo screening combinato ridurrebbe in modo significativo la mortalità del cancro del collo dell'utero.

Oltre alla indicazione suddetta il test dell' HPV- DNA potrebbe avere un razionale nel derimere i dubbi in caso di citologia o istologia di basso grado e dubbia, ai fini di  poter instaurare un adeguato programma terapeutico o di follow-up. Il test è anche utilizzato nell'accertare la persistenza o meno della infezione dopo i trattamenti per CIN ( es conizzazione o Leep) o nei casi in cui la colposcopia non evidenzia lesioni giustificative per anomalie al pap test.

Le metodiche di laboratorio atte a rivelare la presenza del DNA virale nelle cellule vaginali sono diverse e vengono riportate nelle tabella seguente:

METODICHE RICERCA HPV-DNA
SOUTHERN BLOT
IBRIDIZZAZIONE IN SITU
IBRIDIZZAZIONE IN SOLUZIONE
PCR ( Polimerase Chain Reaction  o Amplificazione genica)

La ricerca può essere effettuata sia sul prelievo istologico che sul prelievo citologico ed inoltre le metodiche che utilizzano la PCR permettono di effettuare la ricerca su pap test convenzionali già colorati ( pap test in archivio ) che su preparati istologici già paraffinati che colorati.

 LINEE GUIDA  UTILIZZO TEST HPV-DNA

 

Linee guida dell’ESIDOG (European Society  for Infectious Disease in Obstetrics and Gynaecology)

“L’impiego clinico del test dell’HPV è stato valutato finora per le seguenti indicazioni: 1. 2. 3. 4.

nelle donne dai 30 anni in poi come screening primario del cancro del collo dell’utero in aggiunta all’esame citologico

in pazienti con referti citologici indefiniti

in pazienti con stadi precancerosi lievi e moderati per prevederne la regressione, la persistenza o la progressione

in pazienti che sono state sottoposte a trattamento per CIN (displasia) e carcinomi  della cervice uterina

Recommendations for the Diagnosis and Treatment of HPV Infections of the Female Tract. European Journal for Infectious and Immunological Diseases in Obstetrics and Gynaecology. February 2001

Carta internazionale di EUROGIN  (European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia

“L’età ideale per iniziare lo screening con l’esame citologico associato al test dell’HPV sono i 30 anni.

Sottoporre a Pap test le donne di età > 30 anni per gli HPV ad alto rischio è un metodo più efficace come screening primario rispetto all’esame citologico della cervice uterina attualmente praticato.

Le donne positive all’HPV, ma con referto citologico normale, non devono essere sottoposte immediatamente a colposcopia salvo in presenza di altre valide indicazioni cliniche.  La risposta clinica più adatta consiste nel ritestarle dopo 1 anno per verificare la persistenza dell’HPV.

•Le donne con strisci normali HPV positivi dovrebbero essere risottoposte a screening per rilevare la presenza di anormalità citologiche come misura di controllo qualitativa”.

Conclusions: Cervical Cancer Control, Priorities and New Directions. International Charter. European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia. April 2003

Raccomandazioni dell’ACOG  (American College of Ostetricians and Gynaecologist)

•“L’impiego combinato di un test citologico della cervice uterina e di un test approvato dall’FDA per i tipi di HPV ad alto rischio: in questo caso le donne vengono sottoposte sia ad un esame citologico della cervice uterina sia ad un test genetico che ricerca la presenza di certi tipi di HPV ad alto rischio, noti come causa del cancro (test del DNA dell’HPV)”.1

•“L’impiego combinato di un esame citologico della cervice uterina e dello screening del DNA dell’HPV è adatto per le donne dai 30 anni in poi..” 2

1..1 ACOG Press Release, July 31, 2003.

1..2 ACOG Practice Bulletin, Number 45, August 2003. Replaces Committee Opinion Number 152, March 1995.

Linee guida dell’ACS (American Cancer Society)

“Il test del DNA dell'HPV presenta una maggior sensibilità rispetto all'esame citologico nel rilevare lesioni clinicamente rilevanti” e “l'elevato valore predittivo negativo derivante dallo screening concomitante con esame citologico e test del DNA dell'HPV DNA potrebbe consentire di allungare in sicurezza gli intervalli di screening, riducendo in questo modo i costi”.

•Le raccomandazioni dell’ACS per il test del DNA dell’HPV erano basate solo su studi condotti utilizzando il test del DNA dell’HPV hc2 di Digene.

Saslow, D. et al. CANCER. 52(6) 342-362.

ASCCP ( American Society for Colposcopy and Cervical Pathology )

ll test del DNA dell'HPV è una opzione in caso di citologia con ASCUS insieme alla colposcopia e la ripetizione del pap test dopo 4-6 mesi.

ll test del DNA dell'HPV è una opzione in caso di citologia con ASCUS in donne in postmenopausa insieme alla colposcopia ed alla ripetizione del pap test dopo estrogenoterapia.

Anche se l'83% delle L-SIL è positiva per il DNA-HPV ad alto rischio, il test del DNA dell'HPV è una opzione accettabile a 12 mesi dal primo pap test nelle donne in postmenopausa e nelle adolescenti. Per il resto delle donne la colposcopia è il primo esame consigliato. Nella pratica clinica La L-SIL e l'ASCUS con HPV-DNA ad alto rischio sono equivalenti.

In considerazione che il 98,9% delle H-SIL è positivo per HPV-DNA ad alto rischio, ll test del DNA dell'HPV risulta inutile.

Nel caso di citologia AGC l'utilità del test del DNA dell'HPV risulta ancora poco chiara.

Tutti i casi con test positivo per HPV-DNA ad alto rischio vanno sottoposti a colposcopia

MANAGEMENT DOPO CITOLOGIA ED HPV TEST
Citologia negativa ed HPV negativo	Screening di routine
Citologia negativa ed HPV positivo	Ripeti entrambi i tests a 6-12 mesi
Citologia ASCUS ed HPV  negativo	Ripeti citologia a 12 mesi
Citologia ASCUS cd HPV positivo	COLPOSCOPIA
Citologia > ASCUS ed HPV pos. o neg.	COLPOSCOPIA

Citologia negativa ed HPV positivo	Ripeti entrambi i tests a 6-12 mesi	Entrambi tests negativi	Screening di routine
		Citologia ASCUS ed HPV  negativo	Rescreening con citologia ed HPV test a 12 mesi
		Citologia > ASCUS ed HPV negativo	COLPOSCOPIA
		Qualsiasi citologia ed HPV positivo	COLPOSCOPIA
	Tratto da Wright: HPV testing adjunct to citology (Obstet. Gynecol. 2004) mod.

Il vaccino per l'HPV ( Human papillomavirus ) rappresenta una importantissima tappa nella lotta contro questa malattia. Negli Stati Uniti d'America le sperimentazioni legate a questo farmaco sono terminate e la FDA ( Food and drugs administration http://www.fda.gov)  americana , nel giugno del 2006 ha approvato la commercializzazione di un primo vaccino che prevede la somministrazione di tre dosi nell'arco di sei mesi. Il vaccino quadrivalente è attivo nei confronti dell'HPV 6,11,16,18 e l'uso è consigliato nelle donne fra 9 e 26 anni. Gli HPV 6 ed 11 sono responsabili di circa il 90% di tutte le verruche genitali ( condilomi ), mentre gli HPV 16 e 18 sono responsabili di circa il 70% dei carcinomi cervicali. Pertanto anche se la copertura non è totale, questa vaccinazione, attiverà una buona protezione verso questa infezione. Il vaccino non contiene virus vivi ma proteine virali capsidiche, capaci di determinare una risposta immunitaria da parte dell'ospite. Si è in attesa anche di un secondo vaccino ancora in attesa di approvazione. Questi vaccini sono vaccini profilattici, vaccini cioè che hanno il compito di prevenire l'infezione a differenza dei vaccini terapeutici che hanno lo scopo di curare l'infezione. Questi ultimi sono ancora in fase di sperimentazione.