IMMAGINI

Inserito lo speculum la portio appare spesso ricoperta da leucorrea e muco che non permettono la corretta osservazione dei dettagli.

Dopo applicazione di ac. acetico si ha la facile rimozione del muco e la esaltazione delle eventuali aree anomale acetoreattive. La giunzione squamocolonnare (GSC) è il confine fra l'epitelio pavimentoso, che riveste esocervice e vagina, e l'epitelio cilindrico che riveste il canale cervicale. La visualizzazione di questa pallida linea è molto importante poichè la maggioranza delle lesioni displastiche e neoplastiche insorgono in prossimità di tale punto. La localizzazione della GSC varia in rapporto a fattori come l'età, terapie fisiche e mediche, parità ecc.

Questa panoramica della cervice uterina evidenzia un orifizio uterino esterno che non permette di visualizzare la giunzione. La foto è stata scattata nella fase periovulatoria ed è visibile il muco filante di tale periodo. Durante la fase periovulatoria l'orifizio uterino esterno è più beante e talvolta la giunzione è meglio visibile.In questo caso, però tutto ciò non è stato di aiuto. La dimensione dell'orifizio uterino,inoltre non permette l'applicazione della pinza di Kogan (visibile in una foto successiva). La mancata visualizzazione della giunzione rende l'esame colposcopico non completamente soddisfacente e preferisco utilizzare il termine non completamente, perchè definire l'esame del tutto insoddisfacente priverebbe, in maniera ingiustificata, l'esame di tutti i suoi significati.

Se la giunzione si trova molto esternamente rispetto all'orifizio uterino esterno si ha il quadro colposcopico della ectopia; cioè epitelio ghiandolare posto sulla esocervice in una sede occupata solitamente dall'epitelio pavimentoso. In realtà, anche se visivamente ectopia ed ectropion sono molto simili hanno origini e struttura istologica diversa. L'ectopia è congenita, presente cioè fin dalla nascita ed è formata da epitelio cilindrico ghiandolare monostratificato con assenza di ghiandole e stroma. Ghiandole e stroma sono invece presenti nell'ectropion che è costituito dalla mucosa endocervicale posta in toto sull'esocervice. L'ectropion è acquisito ed è spesso secondario al parto vaginale. L'ectopia può estendersi sino alle pareti vaginali dando origine alla condizione definita adenosi vaginale la cui riparazione spontanea porta ai quadri colposcopici di DES-like.

L'ectopia ma ancor di più l'ectropion tendono attraverso un processo di metaplasia a trasformare l'epitelio ghiandolare in epitelio pavimentoso. La freccia verde mostra che tali tentativi,in questo, caso sono labili e quasi del tutto assenti.

Il test di Schiller o di Lugol consiste nell'applicazione delle omonima soluzione. Essa colora l'epitelio pavimentoso normale e non il ghiandolare. Per maggiori dettagli consulta la pagina storia della colposcopia.

In questa foto di una ectopia si osserva bene il confine fra i due epiteli ed è evidente che mancano del tutto segni di riparazione. La luce verde che si utilizza in colposcopia permette una migliore osservazione della trama vascolare, che come si avrà modo di osservare in seguito rapppresenta un importante pattern colposcopico.

La presenza di tessuto ghiandolare esteso su tutta la esocervice e fornici vaginali è presente nei casi di adenosi vaginale.L'adenosi vaginale è paragonabile ad una ectopia che si estende oltre la cervice interessando le pareti vaginali. L'adenosi è congenita. In passato molti casi erano addebitabili a farmaci come il dibetilstilbestrolo che erano utilizzati in gravidanza come antiabortigeni.I rari casi di oggi sono dovuti a turbe maturative e di dislocazione epiteliale durante la vita fetale a genesi ignota.

Turbe di maturazione epiteliale durante la vita fetale possono generare dei quadri colposcopici di trasformazione anormale ( in genere di tipo 1) che si estendono ai fornici e vengono denominate aree di trasformazione congenita. In questa foto si osserva tale area che non si colora al Lugol. Raramente si associano ad alterazioni istologiche di alto grado.

In questa foto si osserva un ectropion in via di spontanea riparazione. Questo è il quadro colposcopico di una trasformazione normale incompleta. Le cellule ghiandolari della ectopia o dell'ectropion a seguito della loro esposizione ad un ambiente ostile (acidità vaginale, flogosi,microtraumi ecc.) vanno in necrosi e vengono sostituite da giovani cellule di dubbia origine e denominate parabasali o di riserva. Queste cellule sono le cellule metaplasiche o di riparazione che maturando si trasformano in cellule pavimentose le quali sostituiranno le ghiandolari inadatte all'ambiente vaginale. Il processo di metaplasia può essere influenzato da diversi fattori che impediscono la corretta riparazione cellulare e che possono essere causa di alterazioni citologiche e tissutali di vario grado.

L'epitelio metaplasico si colora con la soluzione iodata in ragione della sua maturazione. Al termine del processo riparativo normale l'epitelio metaplasico diverrà un normale epitelio pavimentoso che si colorerà come l'epitelio pavimentoso originario o nativo.

Il processo metaplasico di riparazione può assumere un aspetto esuberante ed intensamente acetoreattivo che può simulare come in questo caso un epitelio bianco ispessito. Durante il processo di riepitelizzazione si possono formare anche immagini di pseudopuntati e pseudomosaici dovuti alla commistione di tessuto metaplasico fra gli acini della ectopia. Questi quadri sono parafisiologici e scompaiono a processo riparativo ultimato.

Il processo di metaplasia nelle sue fasi iniziali può mimare aspetti di una trasformazione anormale (mosaico in questo caso).Generalmente questi aspetti di pseudomosaico scompaiono a processo riparativo ultimato. In considerazione che la genesi del vero mosaico può essere, al suo inizio morfologicamente simile, in assenza di altri indizi colposcopici, e negatività citologica bisogna attendere il completamento del processo metaplasico.

La zona di trasformazione è un'area posta fra l'epitelio pavimentoso nativo o originario e l'epitelio ghiandolare. Tale zona, che può trovarsi anche a distanza dalla localizzazione suddetta, nasce, generalmente, dalla ricostruzione di un epitelio, di solito il ghiandolare, che viene distrutto da varie noxae come acidità vaginale, flogosi, traumi, infezioni ecc. Questa "ripavimentazione" viene effettuata da particolari cellule dette subcolonnari o di riserva che rimpiazzano quelle perdute dando origine ad un giovane epitelio di rivestimento detto metaplasico (di trasformazione). Esso con il tempo maturerà e se non intervengono elementi devianti, darà vita ad un epitelio simile al pavimentoso originario. Notiamo dall'interno all'esterno: epitelio ghiandolare, epitelio metaplasico maturo, epitelio metaplasico giovane, epitelio pavimentoso originario.

In questa foto si evidenzia la dinamicità dei processi di riepitelizzazione cervicale con particolare riferimento alla localizzazione della giunzione squamocolonnare. L'originaria giunzione , per i fenomeni di riepitelizzazione, ancora in corso, adesso si trova fra l'epitelio pavimentoso originario e l'epitelio giovane metaplasico, che appare più chiaro, e viene definita come giunzione squamo- squamosa (in giallo). Altra giunzione squamo-squamosa (in blu) è quella fra l'epitelio giovane metaplasico e l'epitelio metaplasico maturo. Infine (in verde) osserviamo la giunzione squamocolonnare non originale che separa l'epitelio metaplasico maturo dall'epitelio ghiandolare. Questi confini ed epiteli varieranno moltissime volte nel corso della vita.

La pinza di Kogan è uno strumento simile ad un piccolo speculum che si utilizza per osservare meglio la giunzione divaricando l'orifizio uterino esterno.Tutto ciò è particolarmente utile per osservare eventuali lesioni che si approfondano nel canale cevicale ( in questo caso epitelio acetopositivo metaplasico che continua all'interno del canale cervicale)

Non di rado sondando il canale cervicale si possono reperire cisti di naboth, come in questo caso, o formazioni polipoidi. Nel caso in questione la naboth occlude la visione del canale, ma la giunzione è visibile.

Cisti di Naboth multiple esocervicali occludono la visualizzazione dell'orifizio uterino esterno.

Particolare di una cisti di naboth sulla cui superfice si osserva una normale trama vascolare con regolari dicotomie.La osservazione di questo quadro vascolare regolare permette di apprezzare meglio le atipie vascolari esposte in seguito.

Oltre la soluzione di Lugol si possono utilizzare altri coloranti vitali ( vi è una branca della colposcopia detta cromocolposcopia). In questo caso oltre il Lugol è stato utilizzato il blu di toluidina (ma si può usare anche il blu di metilene) che colora l'epitelio ghiandolare. Questa colorazione si utilizza come guida visiva nelle conizzazioni.

L'ectopia, l'ectropion ed altri quadri colposcopici possono essere rimossi con la terapia fisica distruttiva che consiste nella distruzione del tessuto epiteliale con diverse metodiche come laser CO2, diaternmocoagulazione e crioterapia. Il razionale della terapia fisica consiste nell'eliminare rapidamente il tessuto anomalo affinchè sia successivamente sostituito da tessuto normale.Nella foto si osserva un quadro subito dopo terapia fisica con laser CO2 con la metodica del brusching o spazzolamento, in cui si asporta una vasta ectopia con epitelio displastico (CIN1-HPV). Il tessuto che viene carbonizzato, sarà successivamente sostituito da epitelio pavimentoso metaplasico di riparazione.

In questa foto si osservano i labili segni di pregressa terapia fisica distruttiva (diatermocoagulazione con radiofrequenza) che consitono in una modesta fibrosi subepiteliale che rende più pallida la zona trattata.

Il processo di riparazione porta spesso ad esiti vascolari e ghiandolari. Gli esiti vascolari sono vasi di aspetto regolare che derivano da un processo di angiogenesi finalizzato alla riparazione della ectopia. Si tratta di percorsi utilizzati per la ricostruzione epiteliale e non rimossi dopo la chiusuara del "cantiere" di riparazione. Gli esiti ghiandolari possono essere le cisti di naboth o esiti ghiandolari chiusi e gli sbocchi ghiandolari o esiti ghiandolari aperti. Si tratta di residui di epitelio ghiandolare inglobati del tutto o in parte nell'epitelio di riparazione.

Il filtro verde permette l'osservazione della normale trama vascolare. L'osservazione con filtro verde va fatta dopo detersione con soluzione fisiologica e prima della applicazione di ac. acetico.

Endometriosi cervicale insorta dopo daitermocoagulazione. Si tratta di cellule provenienti dalla cavità uterina che si impiantano in una area trattata con la terapia fisica, prima che tale area si sia completamente riepitelizzata

La endometriosi può essere presente anche in maniera primitiva e non secondaria come nel caso precedente

A destra si osserva un piccolo focolaio endometriosico. L'orifizio uterino appare parzialmente conglutinato per fusione del labbro anteriore e posteriore a seguito di diatermocoagulazione.

Gli esiti ghiandolari aperti o sbocchi ghiandolari non ispessiti reppresentano un esito del normale processo di riepitelizzazione. Se il colletto ghiandolare è ispessito siamo di fronte ad un quadro di trasformazione anormale che sottointende atipia citoistologica. Si tratta di microscopici dotti pseudoghiandolari di cui osserviamo lo sbocco superficiale. Possono essere considerate delle microgiunzioni che sono di difficile esplorazione citologica; infatti molto spesso le atipie citologiche interessano tali sfondati ghiandolari. In caso di atipia al pap test e con quadro colposcopico normale con sbocchi questi dovranno essere indagati con l' istologia.

Sondando il canale cervicale si osservano due formazioni polipoidi. La formazione di sx che appare più rossa, è rivestita da epitelio ghiandolare, mentre la formazione di dx è rivestita da epitelio pavimentoso metaplasico. Se ne deduce che quest'ultima è di datazione antecedente rispetto alla prima.

Formazione polipoide alla 30° settimana di gravidanza. La paziente è stata sottoposta a colposcopia per perdite ematiche in assenza di alterazioni placentari (placenta previa, piccoli scollamenti marginali ecc.). A tal proposito si sottolinea che la colposcopia non è assolutamente controindicata in gravidanza.

Il TV è un protozoo flagellato che colonizza vagina uretra e ghiandole parauretrali. E' responsabile di vaginiti con leucorrea verdastra e schiumosa, ma può essere asintomatico. Il partner è generalmente coinvolto e può avere come complicazione una fastidiosa prostatite. Colposcopicamente il quadro classico è quello della cervicite a fragola: una cervicite essudativa (foto) con focolai diffusi a tutta la cervice e vagina. La leucorrea è grigio verdastra e schiumosa.Tipico è l'aspetto dopo lugol. I quadri colposcopici non sono però sempre così franchi.

Si osserva una diffusa flogosi cervicale da Trichomonas V. (cervicite del tipo a fragola) e sul labbro posteriore un epitelio bianco da infezione da HPV. La foto successiva ci mostra il test di lugol.

Si evidenzia meglio la cervicite con disomogenea e sfumata iodocaptazione e la lesione del labbro posteriore iodoscreziata, a margini netti econ lesioni satelliti.Il quadro flogistico impone un controllo dopo terapia per la infezione protozoaria.Una delle cause di colposcopia insoddisfacente è la intensa colpite.

La micosi è una delle cause più frequenti di vulvovaginiti. Il responsabile di tale patologia è un micete: la Candida. Le perdite vaginali sono classicamente rappresentate da secrezione biancastra, grumosa a tipo latte cagliato. La candida può anche causare vulvovaginiti di tipo reattivo - allergico (iperreattività agli antigeni candidiasici), in cui la quantità di micete è minima e non viene clinicamente svelata se non da ricerche citologiche e microbiologiche.

Vedi anche la pagina dei consigli igienico - sanitari

Questa è un quadro esasperato di micosi vaginale in cui la secrezione tipica micotica (ricotta, latte cagliato) ha formato una grosso ammasso micotico: "micetoma".

La GV è un batterio corresponsabile di quei quadri definiti vaginosi.Nella vaginosi manca il quadro flogistico tipico delle vaginiti. la leucorrea è schiumosa ed aderente alle superfici vaginali; essa è responsabile di un PH alcalino e di perdite maleodoranti paragonate a pesce marcio. Tale ultima caratteristica viene esaltata dal contatto con sostanze basiche come lo sperma o con chimici come il KOH o idrossito di potassio che serve come test diagnostico (Sniff test).

La colpite focale è un processo flogistico generalmete confinato in una area singola della vagina o cervice, a differenza di tutte le altre colpiti flogistiche. Tale colpite è per lo più espressione di una infezione virale da HPV iniziale. La infezione da HPV nella sua fase iniziale presenta,infatti,queste piccole aree acetopositive iodonegative, simili a quelle della colpite micotica, con la differenza di avere dimensioni maggiori ed una localizzazione focale. La fase successiva prevede una graduale fusione di queste piccole aree. Da tale fusione nascono i quadri di epitelio bianco sottile, ispessito, o mosaico, e se vi è progressione i quadri di condiloma cheratosico e\o florido.

La infezione da Human Papillomavirus è spesso svelata solo con la colposcopia, in quanto lesioni simili a quete sopra riportate non sono visibili alla ispezione ad occhio nudo.Vedi seguente

Il lugol rende le lesioni meglio ossevabili, svelandone alcune che possono sfuggire al test con l'ac. acetico. La lesione virale classica da papillomavirus è iodoscreziata.

Altro tipico aspetto delle lesioni virali da papillomavirus è la multifocalità e spesso la multicentricità. Il quadro di questa colpofotografia è solitamento definito "a spruzzo di calce".

Le lesioni virali con l'aspetto di epitelio bianco possono essere di diverso spessore.

Nell'ambito di una iniziale trasformazione anormale, alle ore 11 si osserva una franca lesione virale.

Le dimensioni di questo condiloma florido cervicale interessano i tre quarti di tutta la esocervice.

Le lesioni virali da HPV possono interessare altri distretti mucosi e cutanei.

L'area osservata immediatamente dopo l'applicazione di ac. acetico appare prontamente bianca o acetoreattiva.

L'acido acetico che ha prontamente svelato l'area anormale continua ad agire e dopo una iniziale vasocostrizione si perviene ad un edema subepiteliale ed alla fine della fase vasocostrittiva che evidenzia al meglio il quadro vascolare e colposcopico che appare ancora più importante.

L' ingrandimento di un particolare della foto precedente ci svela la complessità della lesione.

Lesione cervicale molto vasta che interessa quasi per intero la esocervice.

Si osserva una vasta area di puntato con iniziale atipia vascolare

La storia clinica (giovane età, pap test negativo, lunga assunzione di estroprogestinici ecc.) può essere causa di sottovalutazione di un quadro colposcopico. In caso di alterazioni colposcopiche ( più evidente in questo caso la vascolarità atipica) ed il minimo sospetto di lesioni importanti bisogna sempre effettuare una biopsia mirata.

Il filtro verde rende ancora più evidente la vascolarizzazione atipica (grosso vaso alle ore 4.- 5).La localizzazione delle lesioni colposcopiche viene fatta considerando la cervice come un quadrante di orologio.

L'area interessata non capta a pieno la soluzione iodata.

La cheratosi sospetta si addentra nel canale cervicale. Vedi successiva.

Osservazione del canale cervicale con la pinza di Kogan che evidenzia una alterazione di alto grado nel canale cervicale con tessuto cheratosico e friabile.In questo caso, in considerazione che la lesione si addentra nel canale cervicale, bisogna indagare anche in quel siti, oltre che sulla esocervice.

Sotto guida colposcopica è possibile effettuare uno o più prelievi mirati nelle aree maggiormente significative. L'attendibilità del prelievo mirato è di grn lunga maggiore rispetto ad un prelievo alla cieca.

Nell'ambito di una lesione vasta e multifocale bisogna effettuare più biopsie ed indirizzarle nei punti di maggiore rilevanza colposcopica. Two lesions in one significa che vi è una lesione più importante in seno ad una lesione piu' vasta e meno significativa. Le diapositive successive mostrano il punto dove effettuare la biopsia.Approfondimenti sul testo: "COLPOSCOPY "di Apgar et al.

Il test con la soluzione iodata svela al meglio la lesione "in seno alla lesione"

La foto mostra il punto bioptizzato dopo 15 giorni circa.Si trattava di una displasia moderata-marcata nell'ambito di una lesione CIN1-HPV

Si osserva un epitelio micropapillare microconvoluto che interessa cervice e vagina espressione di ina diffusa infezione virale da HPV (V. successiva)

Sulla parete vaginale l'epitelio assume un aspetto marcatamente micropapillare con lesioni virali da HPV che tendono ad assumere un aspetto microflorido.

Area di epitelio bianco ispessito, nel cui contesto si osservano colletti ghiandolari ispessiti (sbocchi ispessiti). Istologia: CIN3.

La cheratosi è una lesione bianca visibile sulla portio prima della applicazione di acido acetico che sostanzialmente non ne modifica la morfologia. Al test di lugol appare iodonegativa a margini netti. Si tratta di un'area in cui si e avuta una eccessiva cheratinizzazione. La cheratosi può essere reattiva a stimoli esogeni che agiscono sull'epitelio cervicale, ma può essere la espressione di una condilomatosi detta cheratosiforme ed in rari casi espressione di un carcinoma squamoso cheratinizzante.In caso di cheratosi è spesso opportuno effettuare una biopsia mirata.

Le aree cheratosiche sono spesso facilmente asportabili lasciando a volte intravedere lesioni colposcopiche sottostanti corrispondenti alle immagini di base di Hinselmann (vedi storia della colposcopia).

Questa immagine è stata ottenuta dopo la rimozione dello strato cheratonico soprastante.

Con la terapia fisica distruttiva (radiofrequenza) si elimina il tessuto epiteliale infetto.Si osserva lo stroma sottostante al lembo epiteliale distrutto

Se osserviamo attentamente questa foto possiamo vedere un viso umano in alto a sinistra. Questo significa che le immagini devono essere valutate attentamente, con una anamnesi particolareggiata ed un'analisi meticolosa, ma senza mai spaziare troppo con la fantasia perchè corriamo il rischio di vedere quello che non c'è.

GRAZIE PER LA PAZIENZA DI ESSERE ARRIVATI SIN QUI.